Pelvis 7

Vejiga

Es un reservorio donde la orina llega de los uréteres acumulándose entre las micciones

En el hombre se encuentra por arriba del suelo de la pelvis y próstata, por delante del recto y vesículas seminales por detrás del pubis.

En la mujer por arriba del piso de la pelvis, por delante del útero y vagina, por detrás del pubis

La capacidad fisiológica de la vejiga es de 300 cc

Presenta 3 caras:

a) Anteroinferior.- en un espacio retropúbico, unida con el pubis por los ligamentos puboprostáticos (pubovesicales), con la fascia umbilicovesical por donde pasa el uraco y arterias umbilicales, con el espacio de Retzius

b) Posteroinferior.- En el hombre se relaciona con las vesículas seminales, la ampolla del conducto deferente y el recto por medio del saco de Douglas. En la mujer con el cuello del útero y la vagina

c) Superior o base.- Se relaciona con las asas intestinales, sigmoides y en la mujer con el cuerpo del útero y ligamentos anchos

d) Dos bordes laterales se relacionan con las arterias umbilicales, en el hombre los conductos deferentes, en la mujer con la hoja anterior de los ligamentos anchos del útero

e) Un borde posterior relacionado en la mujer con el fondo de saco vesicouterino mientras que en el hombre con el recto

Capas histológicas

1) Túnica externa es una conjuntiva llamada adventicia

2) Túnica muscular formada por fibras longitudinales, circulares y longitudinales

3) Túnica mucosa.- En el vértice de esta mucosa se aprecian tres orificios: uno anterior y medio que corresponde al orificio interno de la uretra y dos laterales y posteriores que es la terminación de los uréteres, el espacio que forman estos tres orificios le llamamos trígono vesical de Lieutaud

Irrigación

Cara anteroinferior por la arteria vesical anterior rama de la pudenda interna

Cara inferoposterior por las arterias rectal media, prostática y deferencial ramas de la hipogástrica en el hombre y en la mujer por las arterias uterina y vaginal ramas de la hipogástrica

Cara superior por la arteria vesical superior rama de la obturatriz y de la umbilical

Linfáticos

La linfa se dirige a los ilíacos externos e internos

Inervación

Plexo hipogástrico

Uretra femenina

Es un conducto que se extiende desde el cuello vesical hasta el meato urinario que se localiza en el vestíbulo, mide aproximadamente 4 cm de longitud y 8 mm. de diámetro, presenta dos porciones que son:

a) Pélvica que mide 3 cm y va del cuello vesical hasta el piso del periné

b) Perineal mide 1 cm y se encuentra en el grosor del periné

El punto más estrecho es en el orificio externo de la uretra o meato urinario

Relaciones

Anteriormente.- con la vena dorsal del clítoris, plexo venoso vaginal o de Santorini y sínfisis del pubis

Posteriormente con la vagina y tejido celular denso

Lateralmente con los músculos elevadores del ano

Capas histológicas

a) Capa externa o muscular formada por fibras musculares circulares externamente y longitudinales internamente

b) Celulosa o intermedia donde se localizan los vasos sanguíneos

c) Capa interna o mucosa en donde encontramos glándulas uretrales o de Skene

Irrigación

Región perineal por las arterias bulbares y bulbouretrales que proviene de la pudenda interna

Región pélvica por la arteria vesical inferior y vaginal ramas de la hipogástrica

Inervación

Plexo hipogástrico y nervio pudendo interno

Uretra masculina

Es un conducto que inicia en el cuello uterino y termina en el meato urinario localizado glande del pene, mide aproximadamente 18 cm. de longitud, presenta cuatro porciones:

a) Prostática que mide aprox. 3 cm

b) Membranosa que mide 2 cm.

c) Bulbar con 2 cm

d) Peneana o esponjosa que mide 12 cm.

Gracias a estas cuatro porciones se forman dos curvaturas cuando el pene se encuentra flácido:

Una anterior formada por la 1ª, 2ª y 3ª porciones

Una posterior formada por la uretra esponjosa

Además presenta tres dilataciones que son:

1) Uretra prostática

2) Uretra bulbar

3) Fosa navicular localizada cercana al meato urinario, detrás de la fosa navicular hay un pliegue de mucosa que limita esta porción y sirve para evitar infecciones, a este pliegue se le llama válvula de Guerin

Estrecheces

1) En el cuello vesical

2) En el meato urinario, en estos lugares se pueden detener los litos

Capas histológicas

Son igual que en la femenina

Irrigación

Región prostática por la arteria prostática rama de la hipogástrica

Región membranosa arteria hemorroidal inferior rama de la pudenda interna

Región bulbar arteria dorsal del pene rama de la pudenda interna

Región esponjosa por la arteria dorsal del pene y bulbouretral ramas de la pudenda interna

Retorno venoso por la vena dorsal profunda del pene o en los plexos venosos prostáticos o de Santorini

Inervación

Plexo hipogástrico y por el nervio pudendo

Linfáticos

La linfa de la región esponjosa en los ganglios inguinales e iliacos externos, la membranosa en los ilíacos externos e internos, los de la región prostática en los hipogástricos

Pelvis 6

Plexo lumbar

Se encuentra formado por las raíces ventrales de T12 a L4, se encuentra localizado a los lados de los cuerpos vertebrales en el espesor del psoas mayor, su principales ramas son:

Ramas colaterales

1) Cuadrado lumbar, nace de los dos primeros lumbares inerva al músculo del mismo nombre

2) Nervio del psoas mayor y menor que nacen de los primeros cuatro lumbares inervando a músculos homónimos

Ramas terminales

El ramo anterior del primer nervio lumbar recibe una comunicación del nervio subcostal, envía un rama comunicante al rama anterior del segundo nervio lumbar y redivide enseguida en dos ramos, que son los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal.

a) Iliohipogástrico, iliopúbico o abdomino-genital mayor (nace de L1).- Emerge del músculo psoas mayor, cruza la cara anterior del cuadrado lumbar, perfora el músculo transverso del abdomen, pasa entre los oblicuos a 2 cm. de la espina ilíaca anterosuperior, se divide en: ramo abominal que inerva al transverso del abdomen, oblicuos mayor y menor, recto anterior y piramidal. Ramo genital pasa por el conducto inguinal, inerva los tegumentos pubis, escroto o labios mayores y tegumentos de la cara interna del muslo

b) Ilio-inguinal o abdomino-genital menor (nace de L1).- También perfora al transverso y viaja entre este y el oblicuo menor, discurre inferior al nervio iliohipogástrico, forma dos ramos: Abdominal se pierde entre los músculos de la pared abdominal, excepto al piramidal. Ramo genital genital inerva igual que el mayor

El ramo anterior del segundo nervio lumbar recibe una comunicación del primer nervio lumbar, forma un tronco que da origen a dos nervios; el nervio cutáneo femoral y el genitofemoral.

c) Genito-femoral (nace de L2).- Alcanza a la arteria ilíaca externa por arriba del ligamento inguinal, da dos ramos: femoral sigue a la ilíaca externa, posteriormente se encuentra anterior y lateral a la arteria femoral, perfora la fascia cribiforme inervando tegumentos del triángulo de Scarpa. El ramo genital viaja por el conducto inguinal posterior al cordón espermático o ligamento redondo e inerva al cremaster, termina en el escroto o labios mayores.

d) Cutáneo femoral lateral o femoro-cutáneo (nace de L2).- Atraviesa el psoas mayor, en la pelvis mayor pasa por la escotadura innominada, localizada entre las espinas ilìacas anteriosuperior y anteroinferior e inerva tegumentos de la parte lateral de la región glútea y muslo

e) Obturador (formado por las raíces anterior del L2 a L4).- Pasa posterior a ilíacas comunes hacia la cavidad pélvica, cruza la articulación sacro-ilíaca, sale por el canal subpubiano, inerva al obturador interno y externo, recto interno y a los aductores del muslo, a las articulaciones de la cadera y rodilla

f) Femoral (nace de las raíces posteriores de L2 a L4).- Pasa por el canal entre el psoas mayor y el ilíaco, pasa inferior al ligamento inguinal y penetra en el triángulo de Scarpa, en su trayecto abominal proporciona ramos a los músculos psoas mayor e ilíaco. En el triángulo de Scarpa da 4 ramas terminales;

Nervio cutáneo anterolateral o músculo cutáneo externo inerva al sartorio y tegumentos de cara anterior del muslo

Nervio cutáneo anteromedial inerva al péctíneo y tegumentos de cara anterior y medial de muslo

Nervio del cuadríceps crural inerva vasto interno, externo, recto anterior y vasto intermedio o crural

Nervio safeno es sensitivo y tiene por territorio los tegumentos de la cara medial de rodilla y pierna

Nervio pudendo

Inerva a los músculos esqueléticos del diafragma pélvico y fondos de saco peritoneales en el perineo y la piel que recubre a éste.

Se forma de las ramas ventrales de los nervios sacros S2 a S4.

El nervio pudendo abandona la pelvis por arriba del diafragma pélvico a través del agujero ciático mayor, luego pasa por la espina ciática. Presenta tres ramas principales:

1) Nervio rectal inferior se encarga de inervar al esfínter anal externo, la piel del conducto anal por debajo de la línea pectínea y la piel que cubre al triángulo anal.

2) Nervio perineal emite ramas superficiales conocidas como nervios escrotales posteriores o posteriores de los labios que inervan la cara posterior de escroto, labios mayores y vestíbulo, además inerva a los músculos transverso del periné, esfínter uretral, bulboesponjoso e isquiocavernoso.

3) Nervio dorsal del pene y clítoris inerva la piel de ambos

Además presenta fibras sensitivas generales, como las que transmiten el dolor desde las estructuras del perineo (tercio inferior de la vagina, uretra, conducto anal, genitales externos y piel del perineo)

Provee la sensibilidad al dolor durante la segunda fase del trabajo de parto a causa de la distensión o laceración del tercio inferior de la vagina conforme el feto atraviesa los diafragmas pélvico y urogenital.

Bloqueo del nervio pudendo

Para suprimir el dolor durante el trabajo de parto se realiza un bloqueo del nervio pudendo en el sitio donde cruza la espina isquiática. La espina isquiática se palpa a través de la pared lateral de la vagina.

El nervio pudendo tiene varias funciones motoras:

a) Conserva la continencia urinaria voluntaria al facilitar la contracción del esfínter uretral

b) Mantiene la continencia fecal voluntaria al promover la contracción del esfínter anal externo

c) Suministra apoyo a vísceras pélvicas y ayuda a prevenir el prolapso de las vísceras pélvicas al posibilitar la contracción del músculo esquelético en los diafragmas pélvicos y urogenital

d) Contribuye a mantener la erección del pene y el clítoris durante los reflejos sexuales al facilitar la contracción de los músculos isquiocavernoso y bulboesponjoso.

e) Facilita la expulsión de la orina a través de la uretra peniana durante la micción y espermatozoides y líquidos seminal durante la eyaculación al promover la contracción de los músculos bulboesponjosos.

Pelvis 5

Vagina

Es un conducto músculo-membranoso que va del cuello uterino hasta la vulva, situada por delante del recto, detrás de la vejiga y debajo del útero. Su cara anterior mide 7 cm, la posterior 9, en promedio 8 cm.

En su porción superior , la vagina rodea al cuello del útero en el fondo de saco y forma el ectocervix, que termina en el conducto endocervical a un lado del orificio externo. Casi 95 % de las neoplasias cervicales aparece en la zona de transición ectocervix vaginal y conducto endocervical.

La vagina atraviesa el hiato urogenital del diafragma pélvico y el diafragma urogenital.

La vagina funciona como órgano de copulación y sirve como ruta para lña salida del líquido menstrual y el feto y placenta durante el trabajo de parto y alumbramiento.

Las regiones de la vagina son:

a) Extremo superior formado por la cúpula vaginal.- es la porción circundante al cérvix que presenta 4 regiones: Fornix anterior, dos laterales y el posterior que es el más excavado

b) Cara anterior.- relacionada con la vejiga en su porción terminal, con los uréteres y la uretra, a través del tabique uretrovaginal.

c) Cara posterior.- se relaciona con el recto por medio del tabique recto-vaginal

d) Bordes laterales.- Se relaciona con el piso de la pelvis en donde hay 3 músculos principales que hacen que se constriña la vagina externamente, estos son: transverso del periné, isquio-cavernoso y vulvocavernoso

e) Extremo inferior.- La vagina se abre en el fondo del vestíbulo de la vagina, en la mujer núbil se encuentra el himen, que es una membrana mucosa, localizada a 1-3 cm dentro del orificio. Por su forma se clasifica en: semilunar, fenestrado (múltiples orificios), estrellado o anular, cuando se rompe el himen se desgarra y a los restos le llamamos lóbulos o carúnculas himeneales.

Después de un parto las carúnculas himenales son sustituidas por carúnculas mirtiformes, importante en medicina legal, en caso de una probable violación, puede presentarse un himen imperforado cuyo tratamiento es quirúrgico

Capas histológicas

1) Externa formada por tejido conjuntivo y fibras elásticas

2) Media o muscular.- Músculo liso involuntario con fibras longitudinales y circulares

3) Interna o mucosa.- Es una psudo-mucosa por epitelio pavimentoso estratificado, color rosado, se observan pliegues transversales o rugosidades de la vagina, estas permiten la distensibilidad durante el coito y el parto.

En la cara anterior y posterior hay columnas rugosas de la vagina, la anterior se bifurca cerca del cérvix limitando un espacio llamado triángulo de Paulick, en su parte media encontramos el tubérculo de la vagina o de Lower, conocido como punto G, sitio de mayor inervación. El moco proviene de las glándulas de Bartholin y del cérvix

Irrigación

Arterias vaginales superiores, rama de la arteria uterina

Arterias vaginales medias, rama de la hipogástrica

Arterias vaginales inferiores, rama de la pudenda interna

Inervación

Plexo hipogástrico inferior

Linfáticos

Ganglios ilíacos externos e internos

Durante las relaciones sexuales el semen se deposita en la cúpula vaginal. Los espermatozoides entran en el orificio externo del conducto cervical, que atraviesan hacia la cavidad uterina, por la que continúan hasta llegar a las tubas uterinas, donde se suele producir la fertilización, en la ampolla.

Genitales externos

Es una zona también llamada vulva, se encuentra formada por: labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo y monte de Venus

a) Monte de Venus.- Es una saliente redondeada localizada por debajo de la pared abdominal y por delante de la sínfisis del pubis, se encuentra cubierto de vellos a partir de la pubertad, formado por tejido adiposo donde terminan las fibras de los ligamentos redondos.

Se encuentra inervado por los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico (abdominogental mayor y menor) ramas del plexo lumbar

b) Labios mayores.- Son repliegues cutáneos que envuelven en su interior a fibras de tejido conectivo elástico y fibroso, miden 8 cm de longitud de extremo a extremo, 1.5 cm de altura (borde a borde) y 0.5 cm de grosor.

Presenta una cara externa que se relaciona con el muslo en la región crural formando el surco genito-crural, en esta encontramos vellos, glándulas sudoríparas, sebáceas y mayor pigmentación

Cara interna se relaciona con la cara externa del labio menor formando el surco interlabial desprovisto de vello.

Se unen en su región posterior formando la horquilla o comisura posterior, localizada por delante de la fosa navicular, la piel de la cara medial contiene glándulas sebáceas Presentan un borde anterior que se fija y otro posterior que es libre

c) Labios menores o ninfas.- Es un repliegue cutáneo mucoso, localizado medialmente al labio mayor. En su extremidad superior se divide en dos hojas que forman el capuchón y el frenillo del clítoris, las extremidades posteriores se pierden en la cara medial de los labios mayores.

Miden aproximadamente 5-6 cm de longitud y 2 cm de altura, 0.5 cm. de grosor.

Irrigación

Por la pudenda externa que es una rama de la arteria femoral

Inervación

Nervios abdomino genital mayor y menor ramos del plexo lumbar

Clítoris

Es un órgano eréctil formado por 2 cuerpos cavernosos y sus envolturas, los cuerpos cavernosos se insertan en la rama isquio-púbica. Esta formado por una raíz, cuerpo, rodilla y glande; su envolturas son la piel o capuchón prolongación de los labios menores, así como, de su frenillo.

Irrigación

Arterias cavernosas y dorsales del clítoris ramas de la pudenda interna

Inervación

Plexo hipogástrico y nervio pudendo

Vestíbulo

Es una región delimitada lateralmente por los labios menores y anteriormente por el clítoris, en dicha zona se localiza el meato urinario, orificio externo de la vagina y los orificios de los conductos de las glándulas de Bartholin

Glándulas Vestibulares o de Bartholin o vulvo-vaginales

Son dos, miden aprox. 0.5 a 1 cm de diámetro localizados a cada lado del vestíbulo, desembocando a los lados del orificio externo de la vagina, secretan un líquido incoloro que sirve como lubricante en el coito, son glándulas exocrinas.

Pueden infectarse e inflamarse lo que llamamos Bartholinitis

Tratamiento reposo, antibióticos, antiinflamatorio y abstinencia sexual, sino responde su manejo es quirúrgico, proceso al que llamamos marsupialinización

Pelvis 4

Trompas uterinas o salpinges

Son dos conductos que se extienden a lo largo del bode superior de los ligamentos anchos del útero, van del ostium interno localizado en el útero a ostium externo que es la parte final de la salpinge y que se encuentra cercana al ovario.

Miden 14 cm de largo, de 2-3 mm incrementando hasta 8 mm de diámetro, presentan cuatro regiones:

a) Intersticial o uterina, mide 1 cm de longitud, 2 mm de diámetro, se localiza en el grosor del útero e inicia en el ostium interno

b) Istmo.- Nace en el vértice uterino, es la porción más horizontal, 3-4 cm de longitud, 3-4 mm de diámetro, es el lugar más frecuente de embarazo ectópico

c) Ampolla.- Es la más voluminosa, 7.8 cm de longitud, 7-8 mm de diámetro, es el lugar donde se lleva a cabo la fecundación

d) Infundíbulo o pabellón.- Franjeado en su extremo lateral por 10-15 fimbrias o franjas, dichas fimbrias sirven para dar acoplamiento al óvulo en su recepción, una de las fimbrias llega hasta el ovario a esta le llamamos ligamento tubo-ovárico o de Richard

Relaciones

Anteriormente con al vejiga

Posteriormente con el recto

Inferiormente con el mesosalpix y ligamento ancho

Superiormente con asas intestinales y sigmoides

Capas histológicas

1) Capa externa o serosa tubárica es un derivado peritoneal sirve para proteger la salpinge y fijarla por medio del mesosalpix

2) Capa media o muscular.- presenta fibras musculares longitudinales externas y circulares internas que producen peristálsis que ayudan al transporte del óvulo o huevo fecundado

3) Capa interna o mucosa.- Formada por epitelio cilíndrico ciliado por medio de los cilios en sentido lateromedial mueven al óvulo

Irrigación

Arteria tubo-ovárica formada por la prolongación de la arteria ovárica y de la arteria uterina

Inervación

Plexo tubárico que proviene del plexo ovárico y uterino

Linfáticos

Su contenido es llevado a los nódulos linfático yuxta-aórticos

Útero

Se encuentra localizado en la cavidad pélvica, en la línea media, entre la vejiga y el recto, por arriba de la vagina, debajo de asas intestinales y sigmoides. Tiene forma de cono truncado aplanado cuyo vértice es inferior, presenta 3 regiones:

a) Cuerpo de forma triangular de base superior llamada fondo y vértice inferior, este presenta dos orificios superolaterales donde se inician las salpinges, en la parte postero-superior del cuerpo se implanta el blastocisto inmaduro aproximadamente al 7º dia de la fecuandación

b) Istmo es la estructura que une al cuerpo con el cuello

c) Cuello del útero el cual presenta tres regiones: supravaginal, vaginal e infravaginal llamada también cérvix u hocico de tenca, es el lugar donde se lleva a cabo la citología exfoliativa o papanicolaou

Dimensiones

Nuligesta mide 7 cm de longitud, 4 cm de ancho y 2 de espesor con un peso de 50-50 gr

Multigesta 8 cm de longitud, 5 cm de ancho y 3 de grosor con un peso de 60-70 gr

Se haya en anteflexión y anteversión,

Anteflexión es la inclinación del cuerpo sobre el cuello formado un ángulo de 100 a 120º

Anteversión es la inclinación del cuerpo anteriormente al eje de la cavidad pélvica y el cuello posterior a dicho eje

Presenta 2 caras, 2 bordes y 3 ángulos

A) Cara antero-inferior o vesical en donde se relaciona con la vejiga por medio del fondo de saco vesico-uterino

B) Cara postero-superior o intestinal, se relaciona con asas intestinales y fondo de saco útero-rectal o de Douglas

C) En los bordes laterales se insertan los ligamentos anchos

D) 2 ángulos laterales y superiores o cuernos del útero donde se encuentra el ostium interno de las salpinges e inicia el ligamento útero-ovárico y redondo

E) El ángulo inferior se pierde en el istmo del útero

Capas histológicas

1) Túnica serosa o perimetrio.- es una dependiente del peritoneo, sirve para cubrir y fijar al útero

2) Túnica muscular o miometrio.- formada por músculo liso involuntario que se contrae en el parto, menstruación y en la relación sexual, presenta fibras longitudinales, entrecruzadas y circulares de afuera hacia dentro

3) Túnica mucosa o endometrio.- Formado por dos capas una basal y otra funcional que es la que se descama durante la menstruación, gracias a que prolifera sirve para que se implante el blastocisto

Relaciones

Anteriormente con la vejiga

Posteriormente con el recto

Lateralmente con los ligamentos anchos

Inferiormente con la vagina

Gracias a que el peritoneo cubre al útero y por sus relaciones se forman los siguientes fondos de sacos peritoneales

1) Fondo de saco pubovesical o de Retzius formado por la depleción del peritoneo entre la sínfisis del pubis y la vejiga

2) Fondo de saco útero-vesical entre el útero y la vejiga

3) Fondo de saco útero-rectal o de Douglas entre el útero y el recto es el más profundo por lo que si existiera algún sangrado forma hemoperitoneoque se aloja en este sitio, el cual se confirma por tacto rectal y punción para obtener sangre

Medios de fijación

a) Ligamentos anchos.- Van del borde del útero hacia la pared lateral de la pelvis, alcanzan el piso pélvico, presentan 2 caras, rodean a la vejiga, se relaciona anteriormente con la vejiga y por detrás con el recto

b) Ligamentos redondos.- Nacen por debajo de la unión útero-salpix o cuernos del útero, situados entre las capas del ligamento ancho, rodean a la vejiga, se introducen en el conducto inguinal, salen de este y sus fibras se dispersan en el monte de Venus y los labios mayores

c) Ligamentos transversos o cardinales o de Mackerodt.- Son los más importantes son prolongación de los ligamento anchos que terminan en el suelo pélvico, si se hacen flácidos el útero se cae por gravedad, si lo hacen hacia delante le llamamos cistocele presentando incontinencia urinaria y tenesmo vesical, si lo hace posteriormente le llamamos rectocele presentando tenesmo rectal, el tratamiento es quirúrgico llamado colpoperineorrafia

d) Ligamentos útero-sacros.- Va de la cara posterior del útero hacia la cara anterior de S2 y S3 rodean al recto

Irrigación

Arteria uterina rama de la hipogástrica

Inervación

Plexo uterino que proviene del plexo hipogástrico

Linfáticos

La linfa drena hacia los nódulos ilíacos externos los del cuello, los del cuerpo hacia los yuxta-aórticos, e inguinales superiores

Ciclo uterino, endometrial o uterino

Es una serie de acontecimientos que tienen como finalidad preparar al útero para recibir y albergar al blastocisto para que se desarrolle durante la gestación, comprende las siguientes etapas:

1) Fase menstrual, dura de 1 a 3 días, durante este tiempo hay desprendimiento de la capa funcional del endometrio, acompañado de 30-50 cc de sangre más el endometrio necrosado

2) Fase proliferativa.- ocurre del 4º al 14º día, por efecto de los estrógenos durante esta etapa la capa funcional prolifera aumentando su grosor de 2-3 mm, aparecen vasos sanguíneos rectos y cortos, recordemos que los estrógenos son un grupo de tres hormonas llamadas estriol, estrona y estradiol

3) Pase secretora.- va del 15º al 26º día, la capa funcional prolifera nuevamente hasta alcanzar un grosor de 8 mm., hay gran cantidad de vasos sanguíneos tortuosos y glándulas que producen principalmente glucógeno creando vacuolas gigantes que nutrirán al blastocisto, todo esto ocurre por estimulación de la progesterona.

4) Fase isquémica.- ocurre el 27 y 28º día, los vasos sanguíneos se obliteran, sufriendo isquemia la capa funcional, esto ocurre siempre y cuando no hay fecundación, de lo contrario el endometrio persiste gracias a que el cuerpo amarillo sigue produciendo progesterona. Cuando la capa funcional se daña por un legrado mal realizado pueden haber problemas de infertilidad

Pelvis 3

Próstata

Es una glándula mixta ya que produce el líquido prostático y testosterona, tiene el tamaño de una avellana, mide de 3-5 cm. constituida por tejido fibromuscular y glandular, tiene un peso de 20-25 gr.

Relaciones

Anteriormente con la sínfisis del pubis, tejido adiposo y plexo venoso de Santorini

Posteriormente con el recto a través de un tabique

Superiormente con la vejiga, vesícula seminal, conducto deferente

Inferiormente con el músculo elevador del ano

El líquido seminal se encuentra formado por fosfatasa ácida, antígeno prostático y prostaglandinas forma el 20 % del semen

Gracias a la presencia de la uretra se divide en cuatro lóbulos:

a) Anterior

b) Posterior, en la cara posterior de la uretra encontramos el utrículo, es un pequeño divertículo mediano de la uretra, homologo de la vagina, vestigio del canal de Muller. En este lóbulo encontramos una elevación a la que llamamos Veru montanum, lugar donde desembocan los conductos eyaculadores y los conductos prostáticos

c) Dos laterales

Irrigación

Arteria prostática, rama de la hipogástrica

Inervación

Plexo hipogástrico que son sensitivos y secretores

Linfáticos

La linfa se lleva a los ganglios iliacos internos y sacros anteriores

El tejido prostático puede aumentar su volumen a lo que llamamos hiperplasia prostática que puede presentarse con retención aguda de orina (RAO), goteo al orinar y disminución del chorro de la orina

Conductos eyaculadores

Se encuentran formados por la unión de la vesícula seminal con el conducto deferente penetran en la próstata, tiene una longitud de 15 a 20 mm y terminan desembocando en la pared posterior de la uretra prostática a los lados del utrículo prostático.

Se encuentran formados por tejido muscular liso tapizado por una mucosa

Irrigación e inervación igual que la próstata

Glándulas de Cowper o bulbouretrales

Se localizan en el espesor de la aponeurosis perineal media, son dos glándulas que producen un líquido transparente y viscoso que desemboca en la uretra bulbar sobre todo en la erección más que en la eyaculación, tiene como función favorecer la aglutinación del esperma, lubricar y evitar el roce en la penetración.

Tiene el tamaño de un guisante

Ovarios

Son dos glándulas mixtas, su función endocrina es la producción de estrógenos y progesterona mientras que la exocrina es la liberación de ovocitos secundarios, tienen forma de almendra, se localizan lateralmente en la excavación pélvica, tienen un peso de 12-15 gr, regularmente miden 3 cm de altura, 2 de ancho y 1 cm de espesor

Presentan 2 caras, 2 bordes y 2 extremidades

1) Cara lateral que esta en relación con los ilíacos

2) Cara medial que esta en relación con los ligamentos anchos

3) Borde anterior o meso-ovarico ya que se relaciona con el meso-ovario

4) Borde posterior o libre

5) Extremidad superior o tubárica ya que esta en relación con la salpinge, aquí llega el hilio ovárico

6) Extremidad inferior o uterina la cual esta en relación con el útero

Medios de fijación

a) Meso-ovario.- es la prolongación del ligamento ancho, que va del ligamento ancho a la extremidad inferior del ovario, es un derivado peritoneal

b) Suspensor del ovario.- Es el principal medio de fijación, va de L1-L2 hacia la extremidad superior del ovario, este lleva a la arteria y vena ovárica

c) Mesotubario.- Va del borde anterior del ovario al infundíbulo de la salpinge, asegurando el contacto entre la salpinge y el ovario, no es de sostén

d) Útero-ovárico.- Va del borde anterior del ovario al ángulo superior del útero contiene a la arteria tubo-ovárica

Capas histológicas

Médula que es la porción interna del ovario, esta contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios

Corteza que es la periferia, en ella se encuentran los folículos primordiales

Irrigación

Arteria ovárica, rama de la aorta abdominal

Vena ovárica que la derecha drena en la vena cava inferior y la izquierda en la vena renal izquierda

Linfáticos

La linfa es llevada a los ganglios pre-aórticos

Inervación

Plexo hipogástrico

Ciclo ovárico

Es una serie de fenómenos cuyo objetivo es la maduración y liberación de un ovocito secundario, es importante mencionar que este ciclo es regulado por el eje hipotálamo-hipófisis-ovario

	Hipotálamo
		Hormona liberadora de gonadotropinas
	Hipófisis
		Hormonas gonadotropinas FSH y LH
	Ovario	Estrógenos y progesterona

Se lleva a cabo en las siguientes etapas:

1) Fase estrogénica o folicular.- Durante este tiempo gracias a que la FSH (hormona estimulante del folículo) llega al ovario induce la maduración de 4 a 11 folículos primordiales localizados en la corteza del ovario, los folículos primordiales se convierten en primarios y estos en secundarios, al final solo se forma un folículo de Graff que es una estructura que contiene en su interior al ovocito secundario y el antro folicular que es un líquido con gran cantidad de estrógenos, dura aprox. los 13 primeros días del ciclo. En el proceso de maduración del folículo primario y secundario en su interior se forma estriol, estradiol y estrona (estrógenos), al finalizar esta etapa se elevan y son detectados produciendo la liberación de hormona luteinizante.

2) Fase de ovulación.- Ocurre en el día 14 + 1 día, gracias a la gran cantidad de estrógenos llega la información a la hipófisis para que libere LH la cual eleva rápidamente sus niveles, en el folículo de Graff se debilita la pared formándose el estigma, pequeño abombamiento, posteriormente se rompe liberándose el ovocito secundario y el licor folicular

3) Fase lútea, del cuerpo amarillo o progestacional.- Dura de 13 a 14 días, por influencia de LH en los restos del folículo de Graff aparece una estructura glandular llamada cuerpo amarillo el cual produce la progesterona. Si hay fecundación el cuerpo amarillo crece formándose el cuerpo amarillo gestacional y por influencia de la hormona gonadotropina coriónica humana permanece durante las primeras 20 semanas de gestación. Si no hay fecundación se degenera el cuerpo amarillo formando una cicatriz blanca llamada corpus albicans, el descenso de la progesterona es captado por el hipotálamo quien libera las hormonas liberadoras de las gonadotropinas para que inicie un nuevo ciclo ovárico.

Pelvis 2

Escroto

Es un saco fibromuscular cutáneo donde se alojan los testículos, epidídimo y parte del conducto deferente, se observa en la parte media una línea llamada rafe escrotal, el escroto es un saco dividido en dos porciones por el tabique escrotal, presenta las siguientes capas histológicas:

a) Piel.- Es una capa fina, flexible, de mayor coloración, se observan pliegues transversales que confluyen en el rafe escrotal, presenta vellos, glándulas sudoríparas y sebáceas

b) Dartos.- Es una membrana delgada y rojiza a la que se adhiere la piel, se encuentra formado por fibras musculares lisas, fibras conjuntivas y fibras elásticas, es el que da la movilidad a la piel y los pliegues transversales de la misma

c) Túnica celular subcutánea.- Se encuentra formada por tejido celular subcutáneo, contiene los vasos y nervios superficiales de la región escrotal

d) Fascia espermática externa (túnica fibrosa superficial).- Es una lámina fibrocelular delgada y frágil, es continuación de aponeurosis del oblicuo externo.

e) Músculo cremaster.- Formado por fibras musculares estriadas dependencia del músculo oblicuo menor o interno, se encarga de elevar al testículo

f) Fascia espermática interna (túnica fibrosa profunda).- Es una evaginación de la fascia transversal que contiene al cordón espermático, epidídimo y testículo. Se adhiere al ligamento escrotal

g) Túnica vaginal.- Es una serosa que se separa del peritoneo, se forma por dos capas la vaginal parietal que se adhiere a la fascia espermática interna y la visceral que se adhiere al testículo.

Irrigación

Arterias escrotales superficiales ramas de la pudenda externa, de la femoral, de la perineal superficial y pudenda interna, se localizan en la túnica celular subcutánea

Arterias escrotales profundas ramas de la cremastérica que viene de la epigástrica inferior, irriga al cremaster, fascia espermática interna y hoja parietal de la túnica vaginal

Inervación.- Nervio perineal superficial rama del pudendo, nervios iliohipogástrico o abdomino-genital mayor, ilioinguinal o abdomino-genital menor y genitofemoral ramos del plexo lumbar.

Vías de conducción espermática

a) Intra-testiculares.- Cada testículo se encuentra formado por lóbulos espermáticos, aproximadamente 300 para cada uno, aquí se inician las vías intratesticulares que son:

1) Túbulos seminíferos.- Hay tres en cada lóbulo, en las paredes de estos se localizan las células de leyding o intersticiales encargadas de producir la progesterona; y las células de Sertoli donde se lleva a cabo la espermatogénesis.

La espermatogonia es una célula madre partiendo de una célula llamada espermatogonia (46 cromosomas), esta por mitosis forma una espermatogonia A y un espermatocito primario (46 cromosomas), la primera realiza nuevamente la mitosis mientras que la segunda se diferencia entra en meiosis I, al final de esta obtenemos dos espermatocitos secundarios con 46 cromosomas cada uno, los espermatocitos secundarios entran en meiosis II obteniendo al final cuatro células llamadas espermátides con 23 cromosomas cada una, estas células sufren un proceso llamado espermiogénesis en donde pierden citoplasma y se forma una cabeza, un cuello y una cola o flagelo llamándose ahora espermatozoides.

2) Tubos rectos.- Surgen de la unión de los túmulos seminíferos, por lo que existen 300 en cada testículo, son los conductos excretores de los lóbulos.

3) Rete de testis o red de Haller.- Formada por el entrecruzamiento de los tubos rectos, se localiza cercana al polo superior del testículo

4) Tubos eferentes.- Nacen de la rete de testis son en un número de 9 a 12 con una longitud de 15 mm, estos desembocan en la cabeza del epidídimo.

b) Extratesticulares

1) Epidídimo.- Se localiza en el borde posterior del testículo, es un tubo enrollado sobre sí mismo, mide 7 cm. de longitud, desenrollado mide 7 mts., 3 mm de diámetro. Presenta tres regiones; cabeza cuerpo y cola, en el epidídimo se lleva a cabo la maduración de los espermatozoides. Se encuentra irrigado por la arteria espermática. Lo más frecuente es la orquiepidídimitis por traumatismo

2) Conducto deferente.- Inicia en la cola del epidídimo y termina en la unión de la ampolla de la vesícula seminal originándose el conducto eyaculador, es un conducto cilíndrico que se ensancha en su extremidad terminal llamada ampolla en donde se almacenan temporalmente los espermatozoides, tiene una longitud de 40-45 cm, 5 mm de diámetro, 2 mm de luz, presenta cuatro porciones que son:

1ª Epididimaria que se localiza en el borde posterior del testículo

2ª Funicular que va del polo inferior del testículo al anillo inguinal superficial, es el lugar donde se realiza la vasectomía

3ª Inguinal que se encuentra en el pasadizo del conducto inguinal, va de anillo inguinal superficial al profundo

4ª Pélvica va del anillo inguinal profundo termina ensanchándose en una región llamada en la ampolla, cara postero-inferior de la vejiga

Irrigación

La porción epididimaria por la arteria testicular

La porción funicular e inguinal por la arteria deferencial proveniente de la vesical inferior

La porción pélvica por la arteria deferencial rama colateral de la hipogástrica o ilíaca interna

Pene

Es el órgano copulador del hombre, se localiza por arriba de las bolsas escrotales y por delante de la sínfisis del pubis.

En estado de flacidez tiene forma de cilindro; erecto presenta forma de prisma triangular con bordes redondeados

Dimensiones

En estado de flacidez 10 cm. de longitud y 9 cm. de circunferencia

En estado de erección 15 a 18 cm de longitud y 12 cm. de circunferencia

En el se distinguen:

a) Una extremidad proximal o raíz.- localizada en la parte anterior del periné, se fija gracias a los cuerpos cavernosos, en la línea media por el ligamento suspensor del pene (va de la línea alba y sínfisis del pubis hacia la raíz del pene), es una expansión del recto anterior del abdomen.

b) Un cuerpo cilíndrico con una cara superior o dorsal y una cara inferior o escrotral

c) Una extremidad distal o glande rodeada por el prepucio

d) Prepucio es una capa que cubre el cuerpo y glande del pene

b) Su estructura es a base de formaciones eréctiles, estas son:

1) Cuerpos cavernosos, son dos, uno derecho e izquierdo, se insertan en las ramas isquiopúbicas, son cilíndricos, en el surco dorsal discurre la vena dorsal profunda, con la arteria y los nervios dorsales del pene, en el surco inferior se encuentra el cuerpo esponjoso

2) Cuerpo esponjoso.- Es una formación media que contiene en su interior a la uretra bulbar y esponjosa o peneana, se inserta en la separación de los cuerpos cavernosos en las ramas isquiopúbicas en donde se encuentra la porción bulbar, fijado por el músculo bulbo-esponjoso, en su parte anterior se dilata y forma al glande en donde encontramos el meato urinario. Cuando el meato aparece en la región ventral del glande se le llama hipospadias, pero cuando es dorsal le llamamos epispadias.

c) Glande

Es una estructura formada por una dilatación del cuerpo esponjoso, es liso y tapizado de mucosa, en su vértice se encuentra el meato urinario, en su base esta unida al prepucio formando el surco balano-prepucial donde existen glándulas sudoríparas, sebáceas y prepuciales que producen una secreción llamada esmegma (glándulas de Tyson), en su cara inferior se encuentra excavada lugar donde se encuentra el frenillo del pene

d) Prepucio

Es un pliegue de tegumentos dispuesto en forma de maguito alrededor del glande en su cara interna hay una mucosa, en la región anterior hay una unión cutáneo-mucosa formando un orificio que cubre al pene, cuando este orificio estrangula al glande le llamamos parafimosis y si no permite la retracción del prepucio sobre el glande se le llama fimosis, su manejo es a base de la circuncisión.

Se encuentra formado por:

1) Piel contiene glándulas sebáceas y vellos

2) Dartos formada por fibras musculares lisas que llegan hasta el cuello del glande

3) Fascia superficial (capa celulosa).- contiene los vasos superficiales

4) Fascia profunda (capa fibroelástica o fascia penis) se adhiere a las formaciones eréctiles y contiene los vasos profundos, favorece la erección asegurando la estasis venosa en los órganos eréctiles.

Irrigación

Arterias pudendas externas ramas de la arteria femoral y perineal superficial rama de la pudenda interna que irrigan las envolturas

Las arterias de los cuerpos eréctiles provienen de las pudendas internas rama de la hipogástrica (arteria del bulbo y dorsal del pene)

Venas superficiales drenan hacia la vena dorsal superficial que desemboca en la safena mayor

Venas profundas van a la vena dorsal profunda que desemboca en plexo vesico-prostático o de Santorini.

Inervación

Nervios genitofemoral e ilioinguinal o abdomino genital menor y mayor ramos del plexo lumbar

Nervio pudendo rama del plexo sacro de las raíces de S2 a S4

Plexo hipogástrico

Linfáticos

La linfa drena hacia los linfáticos inguinales superficiales y a los inguinales profundos y prevesicales